1.5 år med nya mediciner, men utan uppföljning. Det blev en 79-årig mans död.
"Han hade absolut kunnat överleva", säger sjukhusets medicinskt ansvarige, Thomas Grymer, som nu anmält händelsen till Socialstyrelsen.
När mannen kom till närakuten på sjukhuset i januari i år stod det klart att det rörde sig om en blodförgiftning. Patienten hade flera sår och drogs med stelhet i lederna.
– Han var i risigt skick när han kom in, och dog i en infektion dagen efter, berättar Thomas Grymer.
Vid en närmare granskning av mannens senaste vårdtillfälle på Simrishamns sjukhus, i maj 2008, konstaterades det att den medicinska uppföljningen därefter helt uteblivit.
Bland annat gjordes det inte någon uppföljning av mannens nya kortisonbehandling, och de planerade förebyggande åtgärderna mot benskörhet genomfördes aldrig.
Mannen stod dessutom redan under annan medicinering, och kortisondosen skulle därför efterhand trappas ner, något som primärvården senare skulle ta hand om.
– Men detta genomfördes heller aldrig. Det blev en dålig överföring mellan sjukhuset och den fortsatta vårdgivaren, säger Thomas Grymer, som nu anmält händelsen till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
Enligt Thomas Grymer kunde en bättre informationsöverföring vårdenheterna emellan, samt en medicinsk uppföljning, ha räddat mannens liv.
– Det tror jag absolut. Via en uppföljning hade vi sett såren och problemen och kunnat göra något åt dem tidigare, säger han.
Till historien hör att 79-åringen själv inte var intresserad av att åka till sjukhus eller uppsöka vård. Mannen gjorde inga egna försök att få ordning på sina sår och sin hälsa.
– Det är alltid svårt när människor inte vill ha vår hjälp.
– Samtidigt är det vårt ansvar att kontrollera medicineringar och se till att den fortsatta vården fungerar, säger Thomas Grymer.