Äldre person med hemtjänst utan mat och dryck i två dygn
Då, i slutet av juni, var fyra olika utförare i insatserna för kunden. Det var kommunens nattpatrull och hemtjänstenhet, som hanterar trygghetslarm, hemsjukvården och ett externt hemtjänstföretag som sköter de dagliga insatserna för kunden.
Den 28 juni ordnade nattpatrullen att kunden fördes till akuten, efter ett fall från sängen. Senare samma dag skickas personen hem igen, och hemtjänstenheten hjälpte tillsammans med taxichaufför personen från båren till sängen.
Därefter brister det i kommunikationen mellan de olika utförarna, och personen blir liggande i sin säng, oförmögen att förflytta sig. Två dygn senare besöker en anhörig personen, som då legat i sin säng i två dygn utan mat, dryck och omvårdnadsinsatser.
I den utredning som nu skickats till Inspektionen för vård och omsorg, (IVO), beskrivs det inträffade som ett allvarligt missförhållande ”med konsekvenser för den enskildes liv, psykiska och fysiska hälsa”.
Enligt utredningen har liknande brister i informationsöverföring vid hemgång (från sjukhus) inträffat flera gånger efter denna händelse. Det konstateras också att liknande händelser kan ske igen om inte åtgärder vidtas.
Enligt utredningen vidtas och planeras nu flera åtgärder för att undvika att samma typ av allvarliga missförhållanden uppstår igen. Det handlar framför allt om olika rutiner för att kommunikationen mellan olika utförare ska fungera.