Skaderisk när patient fick sitta utan krage

Anledningen var att personal på ett av kommunens korttidsboenden inte hade läst den instruktion eller dokumentation som berörde patienten.

Händelsen har nu resulterat i en lex Maria-anmälan.

Enligt anmälan innebär patientens fraktur att halskotan måste vara fixerad när huvudet är i rörelse för att undvika allvarliga konsekvenser. När patienten, en person med demens-diagnos och fallrisk, skulle sitta upp tog personalen av stödkragen i samband med att huden skulle luftas. Detta trots instruktioner om att patienten skulle ligga i sängen med fixerad nacke vid de här tillfällena. Berörd personal hade fått instruktioner av sjukgymnast om vad som gällde. I anmälan framgår att personal på korttidsboendet vittnar om en speciell kultur i arbetsgruppen som gör det svårt att säga till om man inte förstår. Man uppger också att rapporteringen inte fungerar. Alla läser inte dokumentationen i omvårdnadsjournalerna. Någon uppger att det inte finns tid att läsa dokumentationen. Omsorgsförvaltningens åtgärdsförslag är bland annat att endast personal som fått praktisk instruktion av sjukgymnast får utföra den här typen av insatser och att personal måste upplysas om vikten att läsa dokumentation och prioritera de olika arbetsuppgifterna.