Pojke dog efter för höga medicindoser

Våren 2001 dog en tre månader gammal pojke på Centralsjukhuset sedan han fått en för hög dos av sin medicin. Pojken föddes med Downs syndrom och en missbildning på hjärtat. Han vårdades först på sjukhuset för feber och andningsproblem, men blev så bra att han kunde åka hem på permission. Då fick föräldrarna med sig ett medicinlista, men i samband med att sjuksköterskan skrev av originalhandlingen blev det fel på listan. Därför fick pojken för hög dos av hjärtpreparatet. När pojken kom tillbaka till sjukhuset efter permissionen var hans allmäntillstånd mycket bättre och det beslutades att han skulle få vara hemma de närmaste veckorna. När föräldrarna fick medicinen till pojken påpekade de att mängden verkade vara för liten. Läkaren och sjuksköterskan kontrollerade läkemedlen mot originalhandlingen i journalen och rekommenderade en lägre dos än pojken fått tidigare. Senare samma dag ringde pappan och undrade vilken dos pojken skulle ha, men fick samma besked. Dagen efter insjuknade pojken igen. Han kom in till sjukhuset sent på kvällen, men blev bara sämre under natten och dog på morgonen. Socialstyrelsen ser allvarligt på händelsen. Socialstyrelsen utesluter inte att det finns ett samband mellan överdoseringen och dödsfallet. Både sjuksköterskan och läkaren får kritik. Någon åtgärd vidtas dock inte, eftersom sjuksköterskan hade en ”onormal arbetsbelastning”. Inte heller mot läkaren vidtar socialstyrelsen någon åtgärd, men den anser att läkaren borde ha övervägt att minska dosen och att det är anmärkningsvärt att ingen utredning gjordes om vad patienten fått trots att föräldrarna ifrågasatte ordinationen. Ingela Rutberg